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详解国家医保DRG细分组方案

来源:优德88 w88官方网站 发布时间: 2020-07-09
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2020年618日,国家医保局网站公布《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)的通知》(以下简称《通知》),犹如王炸一般,瞬间引发业界广泛高度关注!

一、   DRGs支付制度改革原理

《通知》指出, CHS-DRG细分组是对《国家医疗保障DRGCHS-DRG)分组方案》376组核心DRGADRG)的进一步细化,是DRG付费的基本单元,共618组。各试点城市要参考CHS-DRG细分组的分组结果、合并症并发症/严重合并症并发症表(CC&MCC表)、分组规则、命名格式等,制定本地的DRG细分组。根据实际情况,试点城市也可直接使用CHS-DRG细分组开展本地的DRG付费国家试点工作。

DRGs付费与现行的按照项目后付费不同,不是按照病人在院的实际费用(即按服务项目)支付给医院,是基于预付费标准支付结算,超过预算不予结算,俗称包干预付费。是对各疾病诊断相关组制定支付标准,预付医疗费用的付费方式。在DRG付费方式下,依诊断的不同、治疗手段的不同和病人特征的不同,每个病例会对应进入不同的诊断相关组。在此基础上,保险机构不再是按照病人在院的实际费用(即按服务项目)支付给医疗机构,而是按照临床过程一致性资源消耗相似性分组,然后计算DRG权重,算出各类医院的费率,根据计算出各类医院某DRGs组的付费标准,最后,医保部门按照各家医院病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付结算。DRG付费所期望达到的目标是实现医--患三方共赢。

通过DRGs付费,实现医保基金不超支,使用效率更加高效,对医疗机构和医保患者的管理更加精准三大目标;医院方面诊疗行为更加规范,医疗支出得到合理补偿,医疗技术得到充分发展;患者方面享受高质量的医疗服务,减轻疾病经济负担,同时结算方式也更加便捷。

二、   国家管控药品耗材

国办发〔20192号,《国务院办公厅关于印发国家组织药品集中采购和使用试点方案的通知》强调,国家组织药品集中采购和使用试点工作小组办公室要会同相关部门做好监测分析、定期通报、督促检查、总结评估等工作,对进度缓慢、成效不明显的试点地区要开展重点督查,重大问题及时向国务院报告。

医保发〔201918号,《国家医疗保障局关于国家组织药品集中采购和使用试点医保配套措施的意见》提出,各试点地区医保部门按照按月监测、年度考核的方式,监测定点医疗机构执行国家试点药品集中采购的情况,并将其纳入医保定点医疗机构协议管理和医保费用考核,从严管理。

医保发〔201956号,《国家医疗保障局等九部门关于国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围实施意见》明确,在全国范围内推广国家组织药品集中采购和使用试点集中带量采购模式,为全面开展药品集中带量采购积累经验。

国卫医发〔201943号,《医疗机构医用耗材管理办法(试行)》指出,二级以上医院应当设立医用耗材管理委员会;不得将医用耗材购用情况作为科室、人员经济分配的依据,不得在医用耗材购用工作中牟取不正当经济利益。明确了医疗机构从采购、遴选到使用、监控全流程的管理,确保高值医用耗材在医疗机构内能够向前可以溯源、向后可以追踪,进行全程的管理。

国务院办公厅于2019731日发布了关于印发《治理高值医用耗材改革方案》(国办发〔201937号)要求,实现编码可比对、平台全透明、销售零差率,并通过准入管一批、招采降一批、支付标准压一批的方式促进高值医用耗材降价。要聚焦高值医用耗材价格虚高、过度使用等重点问题推进改革。鼓励各地结合实际通过两票制等方式减少高值医用耗材流通环节,推动购销行为公开透明。要求,取消公立医疗机构医用耗材加成,规范医疗服务行为,严控高值医用耗材不合理使用,严肃查处违法违规行为。

《国家卫生健康委办公厅关于印发第一批国家高值医用耗材重点治理清单的通知》(国卫办医函〔20209号)下发,清单共计18种高值耗材。提出,请各省级卫生健康行政部门在《清单》基础上,根据各地实际,适当增加品种,形成省级清单,并指导辖区内医疗机构制定医疗机构清单。

《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》指出,要充分发挥药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用,推进医保、医疗、医药联动改革系统集成,加强政策和管理协同,保障群众获得优质实惠的医药服务。

国卫医函〔2020192号,九部委联合印发《关于印发2020年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》提出,巩固医药流通领域改革成效。明确了进一步加强医药生产流通管理的链条;重点通过规范医商合作交往行为,划定医药耗材经营厂商与医务人员交往红线,从而明确不法行为,对敢于违反的厂商及医务人员要严肃处理,对前期出现违法行为的重点领域要严肃打击。

三、   DRGs付费撬动医院管控药品耗材内动力

由于医保按照项目后付费,加之国家对药品耗材实行零加成,政府在压缩药品耗材虚高定价空间方面,一直在努力。作为医院来说,对于压缩降低药品耗材价格不是很积极主动,主要是因为,降低价格的红利,主要是患者和医保收益,医院主动降低药品耗材价格,医保也不让利医院,对医院没有带来好处,反而影响医务人员积极性。

DRGs付费,向价值医疗买单,向过度医疗和无效医疗说不,对规范医疗服务行为,控制药品和耗材带来较大的冲击。DRGs付费制度条件下,一切药品和耗材都将为医院的成本,如果医院不关注药品耗材管控,药品耗材黑洞,将会侵蚀医院的收益空间,医院可能亏本运行,从政府主动管控降低药品耗材的外力驱动,必然内化驱动医院管控药品耗材内动力,从消极被动变主动。医院管控药品耗材有些方法和措施有哪些?

1)按照DRGs病种分析药占比

药占比分析,需要结合DRGs病种组分析,分析病种结构构成情况,精准细化到单病种药占比分析,制定病种药占比管控目标。

2)按照DRGs病种分析耗占比

耗占比分析,需要结合DRGs病种组分析,分析病种结构构成情况,精准细化到单病种耗材占比分析,精准到高值耗材占比、一般耗材占比分析,制定病种耗占比管控目标。

3)建立DRGs病种成本效益核算体系

DRGs付费,需要建立病种成本效益体系,对病种医疗收入核算,对比医保支付结算,核算结算差额,开展病种成本核算,开展誉方医管DRGs收支保分析评价,划分A\B\C病种,A类病种属于盈利的,B类病种收支平衡的,C类病种亏损的。

4)强化DRGs为导向的绩效考核模式

DRGs付费,对目前收支结余提成或医疗项目点值提成绩效核算方案挑战较大,目前方案主要体现的多做项目或多收入才能多得绩效,DRGs包干预付费,绩效方案激励多做项目多收入,都成为医院的成本,超过预付费标准医保不买单,医院增收增效,还要制度科室绩效,进入双亏时代,医院绩效考核模式必然变革迭代”。

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