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应对医保DRG付费:病案优德质控绩效管理

来源:优德88 w88官方网站 发布时间: 2020-04-27
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医保DRG来啦,率先在全国30个试点城市试行,医保部门作为医疗服务的超级购买方,医保DRG支付必将一统天下,大势所趋势不可挡。医院作为医疗服务的提供方,如何适应医保DRG支付制度改革?加强病案优德质控绩效管理,才能提高医保基金支付计算率。

.现行医保付费 的博弈

现行的后付费医保结算制度,一般采取总额预算控制和次均费用考核控制,基础前提取决于医疗项目发生的多少。对于医保部门来说,管理起来比较简单,也非常有效,反正医保基金就这么多钱,外转的患者越多,区域内医院剩下的就少,外转的患者次均费用,地方医保部门“鞭长莫及”管不了,只是采取降低报销比例调控而已。对于医院来说,出现了“两难的窘境”。

第一难,按照项目后付费,不做项目医保不付费,是按照实际发生的医疗项目付费,不做的项目医保也不奖励,被逼能做的项目尽可能都要做,才能提高医保的支付率。
第二难,项目做得越多,有可能超过次均费用控制标准,一个大病患者会大幅度增加次均费用,为了控制不超标准博弈方法,少接诊或不看大病、花费高的病,或通过收住比较轻的的患者对冲。
现行的后付费医保结算制度,双方博弈的结局,医保次均控费导致,基层不敢看大病,推动了大医院的虹吸效益,医保虽然降低报销比例,但是支付的绝对值增加,医保反过来调控区域内医院总额预算和次均费用,导致医院更不敢看大病,零和博弈现象出现,医保没少花钱,患者外出看病不便捷性和费用负担增加,基层医院医疗服务能力不能有效提升。

二.DRG预付费医保结算对医院的冲击

DRG不同之处是,不完全按照项目发生的多少付费,是基于预付费,不再取决于医疗项目发生的多少。医保部门,运用相对权重确认病种组成本作为确认医保支付的基础,按照年度医保预算支出除以总权重的基础费率,基于区域内每个病种组支付价格基本相同,既“同病同价”,赋予不同级别医院的系数,医院节省费用留用,合理超支分担界定。

DRG预付费模式,引入了内部人竞争控制原理,对于医院传统的运营管理模式带来重大的冲击和挑战,医院需要研究预付费与后付费的不同,从刺激多做项目、多收入的粗放式增收的绩效考核模式,转型到加强成本管控增效的绩效考核模式转型,结合医院功能定位大医院从大小病通吃的发展模式转型看大病,确立医院学科建设发展方向,中小医院需要加快质量管控、技术服务能力提升,才能在DRG预付费竞争中取胜。

三.应对医保DRG病案优德质控硬道理

医保DRG付费,重要的支付结算依据是病案优德,病案优德从传统的医疗文书资料,已经上升到医保DRG支付的重要凭据,也是国家考核医院指标中7项指标的重要来源,病案优德已经影响到医院的“票子”和“面子”,规范病案优德管理,加强病案优德质控成为重要的命题。
1)病案优德质量决定入组率病案优德从传统的医疗文书资料,已经上升到医保DRG支付的重要凭据,因此充分认识病案优德质量,决定入组率,进而影响医保支付率。誉方医管《DRG质控绩效评价系统》,按照医保A-DRG分组进行质控,同时结合地方医保版对应,指导医院认真对应病种编码及分组。通过分组,可以计算多种DRG指标。
2)病案优德终末质控如何质控DRG入组是采集入档病例优德数据,进行DRG相关指标数据计算的,病案优德数据质量直接影响到入组率,以及医保基金支付结算。为此需要对每份病案优德规范要求的内容进行终末质控,按照要求实行打分。誉方医管《DRG质控绩效评价系统》,通过对每份病案优德质控,采取大数据技术替代人工,进行质控打分。
3)病案环节质控如何实施病案终末质量是结果指标,环节质量直接决定终末质量,因此医院需要电子病例环节过程进行质控,没有好的过程管理,很难获得好的结果。4)向每份病案优德要医疗服务能力病案优德作为医疗服务能力的记录凭据,也是学科能力评价的依据,也是医院获得支付补偿的结算凭据,为此医院需要更加关注关病案优德质控,向病案优德要医疗服务能力, 向每份病案要效益。
. 医保DRG支付医院如何向病案优德要效益

DRG支付制度改革在即,原来的医院结算票据时过境迁,代之而来的是病案优德做依据,向病案优德要效益成为医院的重点关注,如何让绩效发力,提高医保结算率,需要更多探析。
(1)提高入组率绩效激励
为了提高病案优德入组率,医院绩效需要加大向提高入组率激励,鼓励扩展医疗服务的广度,多入一个组绩效双倍激励。
(2)强化病案优德终末质控积分绩效考核
病案优德质控得分超过90分,参照病例绩效单价发放,低于90分不发放绩效,反而扣除绩效,终末质量的提高,才能提高入组率。
(3)做好病种成本效益分析(收支保)
加强医疗服务行为正确引导,强化药占比、耗材比管控,认真分析DRG病种医保预付费、病种医疗收费、DRG实际结算费用、病种成本费用的比较评价分析,加绩效考核向成本管控要效益。
总之,医保DRG对医院带来重大的影响和冲击,既是现实的也是长远的,医院要发展和持续,必须面对医保“超级购买方”政策的变化,未雨绸缪加强病案优德质控才是真,不要等“暴风雨”来临,临时买“雨衣”。
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