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DRG应用医院绩效管理,实现效率与质量双赢

来源:优德88 w88官方网站 发布时间: 2020-04-09
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      DRG作为一种管理工具,对于医院绩效管理,又该怎样运用呢?

      10多年来,某市第二人民医院(下称“二)的年出院患者数和手术例数呈现连年上升的趋势,2017年,年出院患者70400人次,年手术量达44015例次。能够实现如此庞大的承载量,与二院一直以来对平均住院日的严格控制密不可分,截至2019年上半年,医院的平均住院日已从2000年的15.31 天,缩减至6.5天(2013年上半年统计)。

     值得关注的是,三院医疗效率的明显提升,并未以牺牲医疗质量为代价,其总体指标在本地区的13医院评价结果排序中,也同样名列前茅。之所以能够实现效率与质量的双赢,缘于其在绩效考核系统中,引入了DRGs(以疾病诊断分组)这一科学管理工具。

一、科学缩短平均住院日

       二院缩短平均住院日的历史,可追溯至1999年。那时的二院,床位不到850张,一年的住院患者不到1.5万人次。在此背景下,医院开始探索提高固定单位床产出,增加就诊率之路。直至2016年,医院的平均住院日已由之前的20余天减少为13天。虽初见成效,但此阶段的平均住院日降低,指标单一,评定粗略,医疗质量保证无从体现。

       当时降低平均住院日,没有其他可供测量的指标,只是一味地用住院天数衡量。”二院医保办主任回忆,2002年,他在国外学习一年归来, 带回了先进管理工具——DRGs,并于20014年拟出了基本模型,2015年即开始对市医系统的12家医院进行分析,并将DRGs的疾病分组,用于平均住院日管理。

       医院将各科室的平均住院日与这12家的数据相比较,并根据不同病组,计算出与国外的比值。比值在1倍以内的科室,基本上就不再制定指标;差距越大的科室,平均住院日的下降指标设定就越严格。如此一来,可更精确地在同一病组之间进行比较,避免了鞭打快牛。然而,随着平均住院日的逐渐降低,科室是否存在着单纯追求平均住院日,而多收治简单病患者的隐患,二院党委书记也一直心存疑问,如果科室收治疾病的疑难程度有所下降,就意味着医院整体医疗技术水平的下滑,进而对医院的生存和发展产生不良影响。

出于以上考虑,医院自20198月起,将DRGs中的权重工作量和CMI值(疾病疑难系数)纳入科室的月度绩效考核,以促使科室在重视缩短平均住院日的同时,提高医疗技术水平。

二、坚守疾病疑难系数

根据每名出院患者实际所发生的各项费用,包括药费、耗材费用、人工费用和管理费用等,进行测算。通过分组,并赋予不同权重,并与本地区相对应的平均值进行对比,由此生成CMI值,以间接反映出各医院综合医疗技术水平。依据此原理,可通过DRGs的分组平台,生成各医院之间,以及同类医疗科室间的CMI值。

在科室实际出院人数的基础之上,引入CMI值之后,可得出一个修正的出院人数,即加权工作量。后者较修正之前,更能反映不同科室实际承担的工作量: 某DRG相对权重值(RW)=某DRG平均费用/全部病例的平均费用病例组合指数(CMI),在月度考核时,医院将各科室CMI值增减变化率进行同期纵向对比,然后将其与科室的住院工作量综合绩效考核结果挂钩。以科室在全市的CMI平均值为参考值,可算出可各科室诊治住院患者在全市的水平。截止到2016年,二院的心脏外科CMI比值已达到2.4,骨科为1.45,整个医院的CMI比值为1.08。 这反映了二院不仅在效率上位列北京市先列,其诊治疾病的难度也同样领先。    

      医院绩效考核中各项指标的权重,也会随着患者需求以及医院发展的要求,进行不断的调整。绩效管理是医院发展的风向标,其指标的选择要慎重。因为如果指标过多,会相应减少权重,就会失去其引导医生行为的作用。”他看来,医院需根据具体情况,制定一些主要的指标,并合理调节指标间相互的权重匹配。   

       以往医院重点强调平均住院日的控制,其权重曾提高至10%~15%,如今,医院的平均住院日已有明显缩短,其工作的重点,是保证医院治疗疑难杂症的能力。因此,从2009年至今,CMI值在医院月度科室绩效中所占的比例一直占10%;加权工作量的权重在5%~8%之间进行调整;平均住院日的权重为8%,较以往略有降低。    

此外,在医院季度、年中、年末以及优秀科室评选等各项考核中,都将CMI值作为一个重要的考核指标纳入其中。医院计算出科室不同指标的分值,将此与去年同期进行比较。    

与大多数医院类似,二院对于员工的绩效也仅至二级科室层面,由科室实行二次分配,医院经营办仅负责制定指导性原则。为了保证二次分配的公开公平,各个科室均成了固定的科室核心组。核心组成员为科室的正副主任、支部书记和科护士长,有些科室还会加入工会组长,以及高年资专家。由科室核心组制定科室的二次分配方案,交由经营办备案。

三、优劳优得,兼顾公平

       制定CMI值的主要依据,是患者的住院费用,因此,对于儿科、老年内科、血液科等科室,由于其本身的收费体系要低于其他科室,如果按照统一的绩效体系制定奖金,就有失公允。鉴于此,医院对于这些学科的考核指标仅为工作量和工作质量两类,避免与医院效益挂钩。    

      目前CMI值只用于有住院床位的科室的考核。因此,在对科室进行综合考核时,经营办会将科室中住院收入占总收入的比例分出来以后,再将CMI值纳入,计算住院科室的奖励。此做法是考虑了口腔科等主要靠门诊收治患者的科室,如果与住院科室采用同样的绩效考核指标,显然不公平。    

      事实上,CMI值也可以应用于门诊的绩效考核,但是目前全市尚未开始研究各医院门诊的CMI值缺乏相应的数据支持。CMI值能够综合反映人均的工作效率,对于二院来说,每天的门诊量可达到15000人次,工作量庞大。但是在这些门诊当中,到底有多少是本该在社区就诊的病例,没有足够的数据予以证明。如果在门诊统计中纳入CMI值,就可通过平均值的比较看出,门诊患者的疾病疑难程度,从而保证医疗资源的充分合理利用。  

      医院正在考虑,在条件成熟以后,医院将申请实施全病组、全病源的试点。就目前来看,DRGs试点只针对市的医保患者,这部分患者约占医院总就诊患者的40%左右,此外还有非本地、新农合、公费医疗以及自费的患者,如果能够实现疾病的全病组、全病源覆盖,将更具指导意义,也可更加准确地衡量医院整体的管理水平。

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