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医保DRG倒逼医院加强绩效管理

来源:优德88 w88官方网站 发布时间: 2019-11-08
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    医保DRG来啦,率先在全国30个试点城市试行, 医保部门作为医疗服务的超级“购买方”,医保DRG支付必将一统天下,大势所趋势不可挡。一石激起千层浪,医院作为医疗服务的“提供方”,必须适应医保DRG支付制度改革,加强质控绩效管理才能取胜。

     1、现行后付费医保结算的“博弈”

    现行的后付费医保结算制度,一般采取总额预算控制和次均费用考核控制,基础前提取决于医疗项目发生的多少。此种模式下,医保与医院的博弈发生。

    后付费模式,对于医保部门来说,管理起来比较简单,也非常有效,反正医保基金就这么多钱,外转的患者越多,区域内医院的剩下的就少,外转的患者次均费用,地方医保部门“鞭长莫及”管不了,只是采取降低报销比例调控而已。扣除外转患者医保费用,剩下的给区域内各家医院分蛋糕,通过总额预算与次均费用考核控制确保医保基金平衡。

后付费模式,对于医院来说,出现了“两难的窘境”,第一难,按照项目后付费,不做项目医保是不付费,是按照实际发生的医疗项目付费,不做的项目医保也不奖励,被逼能做的项目尽可能都要做,才能提高医保的支付率;第二难,项目做得越多,有可能超过次均费用控制标准,一个大病患者会大幅度增加次均费用,为了控制不超标准博弈方法,少接诊或不看大病、花费高的病,或通过收住比较轻的的患者对冲。

后付费模式,买卖双方博弈的结局,医保次均控费导致,基层不敢看大病,推动了大医院的虹吸效益,医保虽然降低报销比例,但是支付的绝对值增加,医保反过来调控区域内医院总额预算和次均费用,导致医院更不敢看大病,“零和博弈”现象出现,医保没少花钱,患者外出看病不便捷性和费用负担增加,基层医院医疗服务能力不能有效提升。

      2、DRG预付费医保结算的“博弈”

       DRG则不同,不完全按照项目发生的多少付费,是基于预付费,不在取决于医疗项目发生的多少。此种模式下,医保与医院的博弈即将发生变化。DRG预付费模式,医保部门,运用相对权重确认病种组成本做为确认医保支付的基础,按照年度医保预算支出除以总权重的基础费率,基于区域内每个病种组支付价格基本相同,既“同病同价”,赋予不同级别医院的系数,医院节省费用留用,合理超支分担界定。

DRG预付费模式,引入了“内部人竞争控制原理”,对于医院传统的运营管理模式带来重大的冲击和挑战,医院需要研究预付费与后付费的不同,从刺激多做项目、多收入的粗放式增收的绩效考核模式,转型到加强成本管控“增效”的绩效考核模式转型,结合医院功能定位,大医院从大小病“通吃”的发展模式转型看“大病”,确立医院“学科建设”发展方向,中小医院需要加快“质量管控、技术服务能力提升”,才能在DRG预付费竞争中取胜。

      3、倒逼医院加强DRG绩效管理

      DRG预付费模式,在全民医保的新时代,对医院的影响是现实的又是长远的,现实的是影响到医院的医保支付,长远的影响到医院的可持续发展,倒逼医院加强DRG质控绩效管理。

(1)      规范病案优德质控绩效管理

    病案优德从传统的医疗文书资料,已经上升到医保DRG支付的重要凭据,也是国家考核医院55项指标中7项指标的重要来源,病案优德已经影响到医院的“票子”和“面子”,规范病案优德管理,加强病案优德质控成为重要的命题。控绩效评价对每份病案优德实行全覆盖质控打分,质控结果与内部绩效考核关联,提高医务人员认识“向每份病例要效益”,倒逼病案质量规范升级。

(2)      加强DRG入组质控绩效管理

    医保DRG按照入组情况支付,医院需要关注疾病诊断的合理性,编码的准确性,病种入组的完整性,因此,医院需要更加关注这些事情,学习A-DRG分组规则,参照当地医保细分组支付政策,才能提高医保支付水平。

 (3)      开展DRG病种(组)成本绩效管理

     医保DRG基于病种组付费,医院需要了解病种组成本效益水平,必然需要财务部门开展病种成本核算,但是病种成本核算有许多财务无法攻破的难点,因为需要多部门合作和信息化支持。病种成本核算是一个庞大的系统工程,没有全院的写作与配合是完不成,包括卫材成本要算清,设计到材料管理部门,设备成本要核算,涉及到设备、物资管理部门,人工成本分摊,涉及到医务护理部门等等。

     总之,医保DRG对行业的影响和冲击,既有现实的也是长远的,医院要发展和持续,必须面对“超级购买方”政策的变化,未雨绸缪提前应对才是真,不要等“暴风雨”来临在“雨衣”。

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